Julia Brodskaya Debbie Horwitz var 32 när hon kände en klump när hon tvålade upp armhålan i duschen. Hennes mamma hade dött av bröstcancer när Horwitz var 9 år, så hon bokade snabbt en tid hos sin läkare. Efter ultraljud och biopsi fick hon diagnosen steg 1-negativ bröstcancer i steg 1, vilket kan vara väldigt aggressivt.
Den goda nyheten var att eftersom Horwitz cancer fångades tidigt, behövde läkare inte ta bort hennes bröst. 'Min kirurg berättade att det fanns samma statistiska bevis för överlevnad med en mastektomi som för strålning och en lumpektomi', säger Horwitz, nu 45. Den bröstbesparande lumpektomi skulle ha tagit bort endast cancer och en liten mängd vävnad som omger den. Risken för komplikationer hade varit lägre och återhämtningstiden kortare om hon hade valt lumpektomi. Men Horwitz medger att när det var dags att fatta beslutet överskuggades fakta av hennes familjehistoria - och ordet aggressiv. Horwitz avvisade inte bara lumpektomi till förmån för att ta bort det cancerösa bröstet utan bestämde sig också för att ha en dubbel mastektomi, med hennes friska bröst också. 'Jag visste att jag annars skulle spendera resten av mitt liv med att oroa mig för att cancer skulle utvecklas i mitt andra bröst', säger hon.
(Omvänd kronisk inflammation och läka mer än 45 sjukdomar med Helkroppsburen !)
Hennes beslut, även om det verkar drastiskt, är inte ovanligt. Forskare har upptäckt en dramatisk ökning av kontralaterala profylaktiska mastektomier, eller CPM, där det friska bröstet tas bort förutom det drabbade bröstet. En studie från Brigham och Women's Hospital 2016 visade att CPM -talet tredubblades från 2002 till 2012. (Här är varför en kvinna valde att inte rekonstruera sina bröst efter en dubbel mastektomi.)
Det beror inte på att fler kvinnor får bröstcancer, inte heller finns det belägg för att fler kvinnor behöver en så omfattande operation. Tvärtom avråder American Society of Breast Surgeons och American Board of Internal Medicine från rutinmässig användning av CPM. Det som händer är att allt fler kvinnor väljer att ta bort sitt friska bröst, ofta med målet att förhindra återfall där och förbättra deras chanser att överleva.
Problemet är att många forskningsstudier har visat att för de flesta kvinnor som diagnostiserats med bröstcancer, inte genomgår en CPM heller. Detta har fått experter att oroa sig för att många kvinnor överbehandlas-en oro som först växte efter att en studie från JAMA Surgery 2014 visade att 70% av kvinnorna som genomgick en CPM gjorde det trots att de hade mycket låg risk att cancer utvecklas hos de friska bröst.
När bröstcancer återkommer uppträder den vanligtvis i antingen det drabbade bröstet eller närliggande lymfkörtlar eller upptäcks i en annan del av kroppen - vanligtvis lungor, lever, ben eller hjärna. Mindre än 1% av bröstcanceröverlevande upplever återfall i sitt friska bröst senare i livet. (Ta reda på här hur ett enkelt blodprov kan upptäcka cancer innan den sprider sig.)
Och en CPM ökar inte chansen att överleva jämfört med en lumpektomi. 'Om du får ut all cancer ur bröstet, förbättrar inte borttagning av ytterligare frisk vävnad kvinnans överlevnad', förklarar Port.
Om något borde vi se en nedgång i mastektomier på grund av förbättrad screening, tillägger hon: 'När det blev lättare att upptäcka bröstcancer i ett tidigare, mer begränsat stadium började läkare undra om det var nödvändigt att ta bort hela bröstet. Begreppet lumpektomi möjliggjordes egentligen bara genom bättre screening. ' (Denna kvinnas viralfoto avslöjar ett bröstcancersymptom som är lätt att förbise.)
Lumpectomies ersatte i stor utsträckning mastektomier som det första kirurgiska valet efter att National Institutes of Health utfärdade ett konsensusuttalande 1991 som informerade om att kirurgi för att skona bröstet var ett lämpligt alternativ för de flesta kvinnor med bröstcancer i ett tidigt skede. Bara 10% av kvinnorna borde överväga en CPM, säger experter-specifikt de som bär en genetisk mutation BRCA1 eller BRCA2, och även då, endast från fall till fall.
Saknad information
Inte överraskande har det stora antalet onödiga CPM fått forskare att ifrågasätta om läkare gör tillräckligt för att hjälpa patienter att fatta välgrundade beslut.
- När en kvinna diagnostiseras med bröstcancer är det oss som kliniker som ska ge bästa möjliga medicinska råd, och det är patienternas uppgift att bestämma hur de vill använda det rådet, säger Jennifer Litton, docent på avdelningen av bröstmedicinsk onkologi vid MD Anderson Cancer Center i Houston. 'Vi har inte mandat vad patienter gör. Men nu när fler kvinnor väljer mastektomi måste vi vara säkra på att vi spenderar tillräckligt med tid för att förklara riskerna för återfall och överlevnad. '
FÖREBYGGANDE PREMIUM: Det enda som fick mig genom cancer och en skilsmässa
Tyvärr verkar det inte hända i många fall. Forskare vid University of Michigan upptäckte att nästan en fjärdedel av kvinnorna med bröstcancer som övervägde en CPM felaktigt trodde att borttagning av det friska bröstet förhindrade återkommande hos alla kvinnor med sjukdomen och 38% erkände att de inte visste hur en CPM påverkade överlevnadsgraden.
Ändå lämnade det ett betydande antal kvinnor som visste fakta men ändå övervägde att ta bort båda brösten ändå. I den här studien kan respondenterna ha motiverats av önskan att undvika framtida visningar, vilket kan vara särskilt påfrestande för kvinnor som redan har ställts inför en diagnos av bröstcancer, säger Port. Faktum är att nästan alla kvinnor i undersökningen som valde en CPM anförde '' arbetsro '' som en anledning.
DNA-baserade beslut
En annan potentiell orsak till ökade CPM -priser är ökningen av genetiska tester. Sådana tester för att vägleda behandlingsbeslut efter en bröstcancerdiagnos håller på att bli vårdstandard, säger Mary E. Freivogel, president för National Society of Genetic Counselors. (Så här är det att testas för bröstcancergenen.)
Det är ett avgörande framsteg för dem som kan dra nytta av att genomgå en CPM. Kvinnor som diagnostiseras med sjukdomen och testar positivt för en BRCA1- eller BRCA2 -mutation har till exempel en risk att utveckla bröstcancer i det andra bröstet som är tre till fyra gånger högre än för en kvinna utan genetisk predisposition. För år sedan var genetisk testning inte så lättillgänglig - ingen föreslog att Horwitz, som diagnostiserades 2004, skulle testas. Många kvinnor med en BRCA -mutation hade lumpektomier, bara för att ställas inför en andra diagnos av bröstcancer på vägen, säger Freivogel.
Men fördelarna med genetisk testning blev mindre okomplicerade när fler kvinnor utan cancerdiagnos började få det att bedöma deras risk, en trend som åtminstone delvis drevs av Angelina Jolies mycket publicerade beslut att ta bort bröst och äggstockar efter att hon fick veta att hon hade BRCA1 -mutation. Forskning tyder på att cirka 20% av kvinnorna som upptäcker att de har en högriskmutation väljer att ta bort båda brösten.
Det är dock möjligt att några av dessa kvinnor inte behövde operera. Att tolka resultaten av ett genetiskt test är komplicerat, och kvinnor som testas behöver inte träffa en genetisk rådgivare - den expert som troligen gör det korrekt.
'Visst finns det läkare som gör det bra, men de går inte igenom de intensiva skolgenskaper som genetiska rådgivare gör', säger Freivogel. En ny studie från Stanford University visade att många bröstkirurger utförde CPM efter att ha hittat en specifik genetisk variant på en patients genetiska test som ännu inte har visat sig vara en riskfaktor för bröstcancer. I dessa fall skulle en genetisk rådgivare sannolikt ha klargjort betydelsen av testresultatet, så att patienten och kirurgen kan överväga mindre drastisk kirurgi, säger Freivogel.
Utseende spelar roll
Genetiska tester är inte det enda framsteg som kan driva CPM -trenden. Forskare säger att förbättrade rekonstruktionsalternativ, som mer realistiska implantat och bröstvårdsbesparande tekniker, kan påverka kvinnans beslut att ta bort båda brösten.
'Dessa framsteg har gjort tanken på att ha en CPM mer acceptabel för kvinnor som bryr sig - med rätta - om hur de ser ut', säger Port. Bröstrekonstruktion är dock inte enkelt. En studie visade att patienter som hade en mastektomi och rekonstruktion hade nästan dubbelt så stor risk för komplikationer under de två åren efter diagnosen, jämfört med patienter som genomgick en lumpektomi och strålning. En studie från Ohio State University med 126 kvinnor fann att ungefär hälften som planerade att genomgå en mastektomi - oavsett om de diagnostiserades med cancer eller inte - valde att fortsätta rekonstruktionen utan att helt förstå riskerna, som inkluderar ytterligare ärrbildning och minskad känsla.
Det finns känslomässiga problem med rekonstruktion också. 'Jag tror att kvinnor tror att de kommer att se ut och känna samma sak som de gjorde förut, när det inte alltid är fallet', säger Litton.
Förändringar framåt
Det finns några tips om att mastektomi kan börja sjunka. Preliminära fynd presenterade vid American Society of Clinical Oncology års årsmöte 2017 föreslog att mer än hälften av BRCA -bröstcancer inträffar i bröstets övre yttre kvadrant, vilket ökar möjligheten att enbart avlägsnande av detta område kan minska risken för bröstcancer tillräckligt för vissa kvinnor att undvik en förebyggande mastektomi. (Dessa nio saker påverkar din risk för bröstcancer.)
'Kvinnor tror att de kommer att se ut och känna som de gjorde före rekonstruktionskirurgi, när så inte alltid är fallet.'
En 2013-ändring av riktlinjerna för lumpektomimarginaler-mängden cancerfri vävnad som omger tumören som tas bort under operationen-påverkar också mastektomi. Oenigheter bland kirurger om hur mycket frisk vävnad som ska tas bort gjorde att många kvinnor som hade en lumpektomi slutade behöva genomgå en andra operation. När forskare upptäckte att smala marginaler inte höjde återfallsfrekvensen, etablerade cancerorganisationer en optimal marginal för bästa resultat med minst antal friska bröst borttagna. Som ett resultat minskade antalet kvinnor som valde en lumpektomi och genomgick upprepade operationer - inklusive mastektomi - med 16% från 2013 till 2015.
Men tills forskare upptäcker fler sätt att identifiera dem med högst risk för bröstcancer - och fler kvinnor får den rådgivning de behöver för att fatta ett välgrundat beslut - säger experter att vissa kvinnor kommer att fortsätta att ta bort friska bröst. Och det kan vara sant även när kvinnor vet att en CPM inte verkligen är nödvändig. 'Det finns alltid två delar i beslutsfattandet', säger Port, 'och bara en är medicinsk. Jag är expert på cancer, men kvinnor är experterna i sig själva. Så länge en kvinna är informerad är det hennes val. '
