Varför få ett mammogram kan orsaka fler problem än det är värt

Efter ett rutinmässigt mammogram fann hon att hon hade steg 0 bröstcancer , TV -kocken och kokboksförfattaren Sandra Lee började tvålboxa.

'Jag bryr mig inte om min systerdotter bara är 23', sa hon vidare God morgon Amerika när hon avslöjade sin diagnos och hennes plan att få en dubbel mastektomi. Flickor i 20- och 30 -årsåldern måste bara veta. Om du sitter hemma just nu och tittar på det här ... ta in din bakre ände och gör ett mammogram just nu. (Letar du efter svar på dina mest angelägna hälsofrågor? Förebyggande har du täckt - få en GRATIS provperiod + 12 GRATIS gåvor .)

Detta är ett enastående dåligt råd. Det finns få bevis för att alla kvinnor behöver ett mammografi just nu.

Om du är en kvinna under 40 år är det mer sannolikt att du får ett mammogram som skadar din hälsa än att hjälpa det. Det gäller i stort sett även kvinnor mellan 40 och 49 år. För dem över 50 år kan fördelarna uppväga riskerna, helt enkelt för att bröstcancer förekommer oftare hos äldre kvinnor. Men i alla fall är mammogram häpnadsväckande mindre kraftfulla än vi ger dem kredit för. I slutändan är beslutet att bli screenad personligt och varje kvinna har rätt att göra det. Men det är några saker vi alla först måste försöka förstå:

Mammogram är inte så effektiva för att rädda liv.

Det är blasfemiskt att säga i detta rosa-tvättade land, men det är sant-och det är inte ens nyheter. American Cancer Society började rekommendera mammogram för kvinnor 1976, och screening nådde sin topp 2000, då 70,4% av kvinnorna 40 år och äldre hade gjort ett mammogram under de två föregående åren. I takt med att mammografin ökade, så ökade också bröstcancerdiagnoserna, vilket var exakt tanken. Men det som inte förändrade mycket var antalet diagnoser av bröstcancer i sent skede, den betydligt svårare att behandla sjukdomen som dödar kvinnor. Ja, mammogram fångade ett större antal cancerformer, men till stor del var de långsamt, potentiellt ofarliga. Om mammor hade hittat farligare cancer tidigt hade det varit färre cancer att fånga i senare skeden. Ack, det har inte hänt. Det årliga antalet dödsfall från bröstcancer har sjunkit, men experter säger att det till stor del beror på förbättringar i behandlingen, inte tidig upptäckt. Dessutom minskar bröstcancer dödsfall snabbare bland kvinnor yngre än 50 år, som får färre rutinmässiga mammogram.

Uppskattningsvis 20% av bröstcancer försvinner av sig själva.

Mammogram är utmärkta när det gäller att upptäcka långsamma cancerformer som sannolikt inte är ett hot-sådana som faktiskt aldrig behöver behandlas alls, eller som är så långsamma att du så småningom skulle ha märkt en klump när du klär dig eller duschar och slutligen hade exakt samma behandling och prognos som om du hade upptäckt det tidigare via mammografi. Medan de också upptäcker de mer virulenta, snabba typerna av bröstcancer, minskar de inte nödvändigtvis behandlingen eller förbättrar prognosen.

MER: Så här är det att vara med i ett cancerkliniskt försök

Ett mammogram räddade sannolikt inte Sandra Lees liv.

Lees stadium 0-cancer, aka ductal carcinoma in situ, faller i allmänhet i kategorin icke-hotande-för-nu. DCIS, onormal tillväxt av cellerna i mjölkkanalerna, är en diagnos som sällan sågs före 1980 -talet, men står nu för ungefär en fjärdedel av alla bröstcancerdiagnoser i USA. DCIS är begränsat till mjölkkanalen; det har ännu inte vuxit i annan bröstvävnad - och det kanske aldrig.

Det är omöjligt att veta vad som skulle ha hänt om Lee spelat oddsen, men 'en kvinna skulle inte riskera att dö av DCIS i och för sig', säger Tracy Onega, doktor, docent i biomedicinsk datavetenskap och epidemiologi vid Geisel School of Medicine i Dartmouth. Lee valde att ha en dubbel mastektomi, vilket kan minska risken för att någonsin få invasiv bröstcancer till cirka 1%, säger Laura Esserman, MD, chef för Breast Care Center vid University of California, San Francisco. Kirurgi-oavsett om det är mastektomi eller lumpektomi-är fortfarande standard DCIS-behandling, även om ny forskning ifrågasätter om det alltid är nödvändigt, eftersom det inte verkar förbättra överlevnaden hos kvinnor med DCIS av lägsta kvalitet. 'Vi genomför nu studier för att avgöra om kvinnor med DCIS kan övervakas noggrant och ges förebyggande läkemedel för att vända tillståndet istället för att genomgå någon behandling', säger Esserman.

Så få som 16% av fallen av lågkvalitativ DCIS utvecklas så småningom till bröstcancer. Bland högkvalitativa DCIS-fall är andelen närmare 60%. Sagt på ett annat sätt, mellan 40% och 84% av kvinnorna som diagnostiserats med DCIS, som Lee var, skulle uppleva noll skadliga effekter av att inte behandla det alls. Förhoppningen är att en dag identifiera genetiska markörer som kan skilja mellan tillväxter som sannolikt kommer att bli invasiva och de som vi kan lämna ensamma, men vi har ännu inte ett verktyg för att göra det.

Mammogram kan leda till ganska dåliga saker.

Eftersom medicin fortfarande inte kan identifiera vilka cancerformer som sannolikt kommer att förvandlas till något dödligt och som är bättre lämnade ensamma att försvinna på egen hand (som uppskattningsvis 20% av bröstcancer antas göra) tenderar alla bröstcancer som upptäcks att bli behandlad. Det innebär många onödiga ingrepp - biopsier, mastektomi, strålning och kemo - för kvinnor vars liv hade varit friska och länge utan dem.

En annan mycket vanlig biprodukt av vanliga mammogram: falska positiva, där en kvinna återkallas för ytterligare avbildning eller biopsier efter ett mammografi. Medan hanteringen av flossade nerver och ökade medicinska räkningar verkar som små potatisar när en kvinna får veta att - usch! -hon har faktiskt inte cancer, ny forskning visar att kvinnor som hade falskt positiva mötte känslomässiga konsekvenser år efter att de fick det helt klara, inklusive att känna sig oroliga, nedslående och ännu mindre attraktiva.

År 2013 granskade Swiss Medical Board bevisen för mammografiscreening och kom fram till en häpnadsväckande slutsats: Gör dig av med det.

Sandra Lee behövde förmodligen inte ett mammografi - och du kanske inte heller förrän du fyller 50 år.

Vid 48 är Lee i den mycket kontroversiella åldersgruppen 40 till 49 i centrum för den decennier gamla debatten om mammografi. Några av de olika medicinska organisationer som ger screeningrekommendationer gör fallet för årliga mammor för alla kvinnor som börjar vid 40 års ålder och fortsätter så länge de är vid god hälsa. Andra rekommenderar att man börjar vid 50 och får testet bara vartannat år fram till 74 års ålder. (Ingen rekommenderar mammografi för den genomsnittliga kvinnan under 40.) Baserat på den befintliga vetenskapen kommer kvinnor i Lees åldersgrupp att skada sig mer än de kan tjäna på. från ett vanligt mammogram, om än i lägre takt än kvinnor under 40 år.

År 2009 gav United States Preventive Services Task Force, en regeringsfinansierad panel av medicinska experter som har granskat vetenskapliga bevis för förebyggande av sjukdomar-i grund och botten beslutarna om vad som anses vara bra, vetenskapligt stödd medicin i USA-ett C-betyg till bevis som stöder regelbunden screening före 50 års ålder. Enligt deras uppskattning gör mammor före 50 inte mycket nytta. Nu, under påtryckningar från upprörda mammogramförespråkare som American Cancer Society och American College of Radiology, har arbetsgruppen mjukat upp rekommendationer i sin slutrapport , råda kvinnor i 40 -årsåldern att prata med sina läkare om den bästa tiden att starta screening av bröstcancer. Beslutet att börja screena mammografi hos kvinnor före 50 års ålder bör vara individuellt, säger de nya riktlinjerna. 'Kvinnor som sätter ett högre värde på den potentiella nyttan än de potentiella skadorna kan välja att påbörja tvåårig screening mellan 40 och 49 år.

Men forskningen har inte förändrats: För att mammografi ska rädda livet för en kvinna mellan 40 och 49 år måste nästan 2 000 kvinnor i det åldersintervallet screenas regelbundet under 10 år. Under konservativa uppskattningar kommer 20 av dessa kvinnor att ha en biopsi, en mastektomi, strålning eller kemo behandling av cancer som aldrig skulle ha utvecklats, och 1 200 kommer att få ett falskt positivt.

Tidig upptäckt är ett översålt löfte.

Om Lee hade bestämt sig för att börja mammografiscreena vid 50 års ålder hade hon kanske inte upptäckt någonting alls; kanske hade hon varit en av de lyckliga en femtedel av kvinnorna vars cancer försvinner utan behandling. Eller kanske då kan det ha utvecklats till mycket behandlingsbart bröstcancer i steg 1 eller steg 2, säger Onega. Bröstcancerbehandling har utvecklats för att eliminera en del av vikten av screening, tillägger hon, eftersom vi har kommit så långt för att framgångsrikt behandla denna sjukdom i sina tidiga skeden. Det vill säga att fånga bröstcancer tidigt med ett rutinmässigt mammogram kan inte göra någon skillnad i kvinnans prognos eller behandling jämfört med att fånga det när hon märker en klump. Tidig upptäckt är inte hjälten; det är behandling som faktiskt räddar liv.

Det skulle inte vara galet att hoppa över mammografi helt ...

Veneta Masson, en 71-årig sjuksköterska i Washington, DC, gjorde sitt sista mammografi vid 56 års ålder. Efter att ha granskat den vetenskapliga litteraturen bestämde Masson att det inte var tillräckligt med regelbunden screening för att motivera riskerna, och hon valde bort - för gott - trots att hennes syster hade diagnostiserats med bröstcancer i början av 40 -talet och senare dog av sjukdomen 1997. ”Det är detta sökande efter svar och 20 års erfarenhet av att ta hand om kvinnor ... som ledde mig till besluta att jag inte längre kan godkänna testerna som rutinmässiga screeningåtgärder för mig eller någon annan kvinna, 'skrev hon i tidningen Hälsofrågor under 2010. 'Bröstcancer är lika behandlingsbar och lika dödlig oavsett screening. Jag har valt bort rutinmässig screening. '

Allt handlar om att ett liv räddat per 2 000 kvinnor, över 10 års screening. Oddsen är att det inte blir ditt, men om det var det?

Det här är faktiskt inte så galet att hela regeringar börjar ta sig an idén. År 2013 granskade Swiss Medical Board bevisen för mammografiscreening och kom fram till en häpnadsväckande slutsats: Gör dig av med det. Styrelsens slutliga rekommendation var att inga nya medvetenhetsinitiativ skulle lanseras för att stödja mammografiscreening och att befintliga program skulle fasas ut över tid.

MER: De 8 mest förebyggbara cancerformerna - och hur du minskar din risk

... Men det är förståeligt att vilja skaffa dem ändå.

Av de 2 000 kvinnorna som screenas varje år i 10 år kommer 6 fortfarande att förlora sina liv i bröstcancer. Det jämförs med sju liv som förlorats bland en grupp av 2000 liknande kvinnor som aldrig screenades. Det motsvarar ett liv räddat i screeningsgruppen - och hundratals liv förändras, ibland permanent, av onödig behandling och falska positiva.

Allt handlar om det enda livet. Oddsen är att det inte blir ditt, men om det var det? Den lilla bråkdelen av en procent skulle ha betydelse för dig och alla som känner dig. Så vem kan klandra Lee för att hon ville ha tagit bort brösten som förmodligen kom att representera hennes cancerrisk? Detta är ett känslomässigt val. 'Vissa kvinnor kommer att tänka,' Bra, jag ska göra vad som krävs, jag kommer inte att dö av bröstcancer ', säger Onega. Och hur kan vi döma dem för det när någon av oss kan göra detsamma?

Om noll amerikanska kvinnor mellan 40 och 49 screenades (i verkligheten screenas cirka 60% i den åldersgruppen), skulle en död som kan undvikas per 2000 kvinnor uppgå till mer än 11 ​​000 ytterligare dödsfall i bröstcancer under 10 år. Det ensamma är tillräckligt för att övertyga många rimliga människor om att screening är värt det för alla kvinnor 40 år och uppåt. Om du är villig att tänka på det utöver det här är den omöjliga ekvationen att tänka på: Om alla kvinnor i åldrarna 40 till 49 skulle screenas, skulle dessa 11 000 liv räddas, men minst 220 000 kvinnor skulle uppleva livsförändrande, onödig behandling och cirka 13 miljoner skulle få falskt positivt. Storheten i dessa siffror är imponerande; ändå, hur kan du väga ett förlorat liv mot många liv för evigt förändrade? Du kan inte. Så debatten rasar vidare.

Detta Förebyggande artikeln är uppenbarligen inte det sista ordet. Du, läsaren, kommer utan tvekan att fortsätta stöta på skrämmande statistik om riskerna med att inte screenas vid 40 till 49 - eller ännu yngre. Faktum är att paragrafen nedan bara kom in på Förebyggande kontor som en del av en annan rapporterad historia om mammogram. Men våra redigeringar avslöjar hur denna statistik kan tolkas som mer skrämmande än den faktiskt är.

OKEJ OKEJ. Så vad ska du göra nu?

Här är en sak att komma ihåg när du tänker på din egen situation: Många, många fall av bröstcancer behandlas exakt på samma sätt oavsett om de fångades tidigt via ett mammogram eller fångades av en kvinna som hittade en klump i bröstet. Att hoppa över mammografi om du är under 50 kommer sannolikt inte att öka risken att sluta med bröstcancer i sent skede.

Det är viktigt att veta att detta endast gäller kvinnor med normal risk för bröstcancer. Den genomsnittliga kvinnan har ungefär 1 av 8 livstidschanser att någonsin få diagnosen; cirka 12,4% av kvinnorna får sjukdomen. För många av de kvinnor vars risk är högre på grund av genetik eller andra omständigheter, uppväger fördelarna med att starta screening tidigare faktiskt skadorna.

Bröstcancerrisk beräknas oftast med hjälp av det som kallas Gail modell , som tar bara en minut eller två att fylla i. Det kommer att berätta din 5-åriga risk att utveckla bröstcancer och din livstidsrisk, och jämföra dem med den genomsnittliga risken. Verktyget tar hänsyn till kända riskfaktorer för bröstcancer, som nuvarande ålder, när du började menstruera, när du först födde (om någonsin), familjehistoria för bröstcancer, personlig historia av bröstbiopsier och ras. Även om det är relativt omfattande, fattar det fortfarande inte beslutet om mammografi ska börja före 50 lätt eller tydligt.

När vi väntar på förbättringar av denna mycket klibbiga beslutsprocess är kommunikation ett bra ställe att börja, säger Onega. '' Prata med din läkare '' är inte ett mycket tillfredsställande svar för många kvinnor, säger hon, men en läkare kan hjälpa en kvinna att navigera i hennes kända riskfaktorer, vilket bättre kan informera hennes beslut och hjälpa henne att klargöra vad hennes egna värderingar och preferenser är när det gäller screening.

Här är några saker att tänka på när du har den konversationen:

• Din personliga sannolikhet för falskt positivt baserat på din ålder och risk för bröstcancer. Kvinnor som genomgår regelbunden screening i 10 år med början vid 50 års ålder har cirka 61% chans att ha falskt positivt. Tänk också på att mellan 7% och 10% av kvinnorna som upplever ett falskt positivt får en biopsi, som kan skada, vara mycket stressande, kosta pengar och ändå inte hitta något.
• Andelen kvinnor med din risk i din ålder som får bröstcancer och hur många som kommer att dö av den
• Oavsett om du har täta bröst och om de är 'extremt' eller 'heterogent' täta, de två typerna av brösttäthet som ökar risken för bröstcancer
• Statistiken, baserat på din ålder:

Framtiden för mammogram ser personlig ut.

Det finns helt klart utrymme att förbättra mammografin-eller åtminstone processen att bestämma vem som får den och när, säger Kirsten Bibbins-Domingo, MD, PhD, vice ordförande i USPSTF. Om arbetsgruppen ska överlämna beslutet före 50 års screening till en kvinna och hennes läkare, måste det finnas ett mer exakt sätt att bestämma hennes personliga risk.

MER: Bekämpa tjocktarmscancer, diabetes och högt kolesterol med ... Pasta kvar?

Finjustera processen för att förutsäga en kvinnas risk för bröstcancer kan hjälpa henne och hennes läkare att avgöra hur stor nytta hon kan få genom tidig screening, säger Bibbins-Domingo. Forskare arbetar för att ta reda på vilka faktorer som sätter kvinnor i 40 -årsåldern med högre eller lägre risk. Ett projekt i University of California's Athena Breast Health Network, kallat WISDOM-studien, registrerar 100 000 kvinnor i en femårig studie som jämför årlig mammografiscreening med ett riskbaserat tillvägagångssätt. 'Förhoppningsvis är det vi lär oss vilka riskfaktorer som är mest påverkande när det gäller screeningrekommendationer och vilka som är i riskzonen för vilken typ av cancer', säger Esserman. ”Vi försöker komma bort från den allmänna rekommendationen som gäller för alla, för vi vet att det inte fungerar för alla kvinnor. Vi behandlar inte all bröstcancer likadant, så vi bör inte screena för det på det här sättet heller.