Viktminskningskirurgi kan sätta diabetes i remission. Så borde alla i riskzonen få det?

Vid 297 pund hade Pam Adams diabetes, högt blodtryck, högt kolesterol och reumatoid artrit. Hon hade tillbringat sitt liv med att försöka - och misslyckats - att gå ner i vikt med alla vanliga metoder: Weight Watchers, Atkins, Nutrisystem, you name it. Ingen av dem hade jobbat länge. När hon var 42 var hennes kroppsmassindex ett astronomiskt 49, långt in i kategorin 'sjukligt fet', och som ett resultat hade hon fått åtta ministrokes och en större stroke, vilket gjorde att hon blev delvis blind. Hon bestämde sig för att prova en typ av viktminskningskirurgi som kallas magsäcksoperation .

De senaste magprocedurerna förändrar matsmältningssystemet så att patienterna äter mindre och absorberar kolhydrater annorlunda.

Ungefär 900 mil bort, några år senare, började en liknande historia utvecklas för Jane Smith (som frågade Förebyggande för att ändra hennes efternamn). En stor kvinna på 197 kilo, hon hade ändå ett BMI på bara 34, knappt i toppkvartilen för amerikaner och var inte alarmerande för någon läkare. Men den 52-åriga barnsjuksköterskan hade precis anslutit sig till de uppskattningsvis 28 miljoner amerikanerna som diagnostiserats med typ 2-diabetes. Hon hade också varit på varje diet: 'Jag förlorade aldrig barnets vikt efter mina graviditeter för 20 år sedan och jagade alltid', säger hon. Trots att hon inte hade några komplikationer av hennes tillstånd misstänkte Smith att hennes hälsa en dag skulle försämras snabbt. 'Mina siffror blev sämre', säger hon. Så hon valde också viktminskningskirurgi i form av en gastrektomiprocedur.

Båda besluten tog mod. För att säga det rakt ut, amerikaner är inte särskilt trevliga om viktminskningskirurgi, även känd som mag- eller bariatrisk kirurgi. Vi ser fortfarande i stor utsträckning på att bli tjock som ett personligt misslyckande och en operation som en lat utväg för dem som är alltför odisciplinerade att äta rätt och träna. Ett uttalande från American Medical Association från 2013 noterade en utbredd uppfattning bland amerikanerna att fetma helt enkelt är ett resultat av dåliga vanor, och egentligen inte en medicinsk fråga.

Men det är verkligen en medicinsk fråga, och dessa två berättelser utgör ett genombrottssätt för att behandla det mer liberalt med bariatrisk kirurgi - en mängd olika procedurer som förändrar magen (och i vissa fall tarmarna) för att underlätta viktminskning. För nio år sedan nekades Adams begäran om operation, vilket skickade hennes hälsa till en mörk plats från vilken hon knappt flydde. Hennes är den försiktiga berättelsen om vad som kan hända när patienterna inte kastas (eller inte tar tag i) livflotten för operationen i tid.

Smiths historia visar oss samtidigt den andra sidan av myntet. Hennes ovanliga begäran om operation, innan hennes hälsa var på den punkt där många läkare skulle säga att hon behövde det, beviljades. Och hennes framgång med den - framgång som har återgivits i häpnadsväckande ny forskning - öppnar fönstret mot en kontroversiell framtid där tiotals miljoner av oss skulle vara kandidater för magkirurgi, en framtid där nationens skandalöst enorma diabetesepidemi mildras genom ett sådant ingrepp. 'Uppgifterna är häpnadsväckande', säger bariatrisk kirurg Mitchell S. Roslin, chef för fetmaoperationer vid Lenox Hill Hospital i New York City. ”Att avbryta operationen medför hälsorisker. Kirurgi kan sätta diabetes i remission, omvänd högt blodtryck och högt kolesterol, och förbättra allvarliga hälsoproblem som sömnapné och ledvärk. Om det fanns ett piller med alla dessa fördelar skulle alla vilja ha det. '

Låt oss börja med de miljoner amerikaner som, enligt medicinska experter nu, kvalificerar sig för operationen: de som har försökt att gå ner i vikt i flera år men fortfarande har ett BMI på 40 eller högre. En 5'3 'kvinna som väger 235 kilo skulle nästan säkert passa den profilen. Pam Adams passade den profilen. Ändå är chockerande få som hon opererade. Av de 18 miljoner amerikaner som kvalificerar sig går det bara 180 000 om året. Det är ynka 1%, och forskning tyder på att många människor skulle ha nytta av om det ändras. (Om lösningen för fetma och diabetes redan finns, varför är det så få som vet om det?)

Adams var den klassiska patienten i behov, och till en början, trots hennes stadigt sjunkande hälsa och ökande vikt, sökte hon inte operation. Många människor är ovilliga att; det är ett stort förfarande med generell anestesi och kan inte vändas, säger Sangeeta Kashyap, en endokrinolog vid Cleveland Clinic och docent i medicin vid Cleveland Clinic Lerner College of Medicine. 'Kirurgi är skrämmande', säger hon. ”Det är naturligt att säga,” jag kommer att försöka gå ner i vikt på egen hand. ”Men så småningom insåg Adams att hennes nedåtgående spiral var förrädisk och hon försökte operera sig. Men redan 2006 var forskningen inte lika tydlig och inte alla försäkringsbolag kände till fördelarna. Hennes begäran avslogs. Som lärare hade hon inte råd med räkningen på 24 000 dollar på egen hand.

För att vara tydlig, även för dem som Adams som är i allvarliga hälsoproblem, är operation varken riskfri eller ett universalmedel. Ungefär 17% av människorna upplever komplikationer, inklusive infektioner, magläckage och blodproppar. För vissa läkare är det tillräckligt för att ge dem en paus. Och hård bantning och träning är fortfarande livslånga icke-förhandlingsbara för kirurgiska patienter, liksom kosttillskott för att avvärja den oundvikliga undernäringen som kommer med ett begränsat matintag. Flera färska studier visar att de som inte följer upp ser att deras hälsa sjunker igen över tid.

Smiths sökande efter operation - innan hennes hälsa var på den punkten som många läkare skulle säga att hon behövde det - var en förebud för oss alla.

Och ändå är det uppenbart att även patienter som inte upprätthåller alla de positiva effekterna får någon fördel totalt sett. Magkirurgi hjälper upp till 80% av personer med diabetes att få bättre kontroll över sitt blodsocker, enligt de senaste fynden; en majoritet av dem ser positiva hälsoeffekter 5 till 6 år på vägen. Kirurgi ger patienternas kroppar en start, säger Roslin. Bland många orsaker till detta: Hungerhormoner som en gång kunde ha drivit en glupsk diabetiker till överätning ligger på en mycket lägre nivå, eftersom en del av magvävnaden som ansvarar för att producera dessa hormoner har tagits bort (med vissa operationer), så när patienter börjar gå ner i vikt och äta mindre, gör de inte det känner mig inte hungrig - trots att de äter en bråkdel av sina vanliga kalorier. Samtidigt är nivåerna av en peptid som kallas GLP-1, som utlöser frisättning av blodsockerkontrollerat insulin, cirka 20 gånger högre efter måltid efter operationen än de var före operationen, enligt en granskning 2013. Att överlämna merparten av matsmältningsuppgifterna till tunntarmen-ett oundvikligt resultat av att magen har minskat-anses stimulera frisättningen av GLP-1. Pågående studier försöker reta ut mer av vad som ligger bakom de dramatiska förändringar som patienter genomgår.

En mängd viktminskningskirurgi, magbandning, tänder magen, begränsar mängden mat som bekvämt kan ätas.

Utan tillgång till sådana förändringar av hennes misslyckade anatomi hade Adams inget försvar. Hennes vikt steg, och hon blev oförmögen att arbeta. Så småningom tillbringade hon de flesta av sina dagar i sängen. 'Jag hade ingenstans att vända mig', säger hon. 'Jag kände mig som en sådan börda.'

En sen vårkväll 2010 hade hon och hennes man, Gregg, just kommit hem från en middag som Adams hade organiserat för sina föräldrars 50 -årsjubileum och satt i vardagsrummet i deras hem i Florida. Gregg började berätta för sin fru hur stolt han var över henne och hur mycket han älskade henne. Han hade ingen aning om att hon hade för avsikt att ta en näve tabletter som hon hade lagt åt sidan och gå och lägga sig för sista gången. Han råkade i det ögonblicket ta hennes händer. 'Jag vet inte vad jag skulle göra utan dig,' minns hon honom säga. Hon ursäktade sig och spolade ner pillerna på toaletten. 'Sedan gick jag in i vårt sovrum och raderade min självmordsbrev,' säger hon. 'Jag bad för att hitta ett sätt att leva.'

På en väns förslag ansökte hon igen om täckning för gastric bypass. Samtidigt som acceptansen för operationens effekt hade ökat hade Greggs försäkringsskydd förändrats, och den här gången kvalificerade hon sig. Adams hade proceduren den 8 november 2010 vid Sacred Heart Surgical Weight Loss Center i Pensacola, FL. Sju månader efter operationen behövde hon inte längre diabetesbehandling. Hon stoppade sitt blodtryck och kolesterolmedicin. Hon har nu gått ner till 144 kilo och bär storlek 12, åker på tur med sin man på deras tandemcykel 20 mil i taget och har kajakpaddlat Key West. Ändå har hon synproblem och kvarvarande balansproblem från sina ministrokes - allt detta inträffade efter att hennes försäkring först nekade täckning för operation. 'Magkirurgi räddade mitt liv', säger hon. 'Jag önskar bara att jag kunde ha hjälpt mig själv innan den irreversibla skadan skedde.'

Undvika skador innan det händer, innan det ens är ett hot: Det är målet för läkare och forskare som skulle ta bariatisk kirurgi till ett stort antal av de 30 miljoner amerikanerna med diabetes, patienter som är mycket friskare än Pam Adams. Detta ses naturligtvis med oro av många experter. De flesta är fortfarande överens om att om folk snabbt kan gå ner i vikt och hålla det borta med en hälsosam livsstil, så är det idealet värt att hålla ut för. Men många andra experter - inklusive men inte begränsat till bariatriska kirurger - har vänt ett hörn. Genom att sätta igång dramatisk viktminskning så snart som möjligt, säger de, adresser till operationen kroniska tillstånd innan skadan blir permanent.

'Även om diabetes återkommer', säger Roslin, och även om en patient inte kan bibehålla operationens effekter med kost och träning, 'har du fortfarande sänkt risken för allvarliga komplikationer som tappad syn, benamputation och hjärtsjukdomar . '

När Jane Smith nådde slutsatsen att hennes hälsa gick åt fel håll var hennes läkare en av dem ombord med de senaste resultaten, och hennes försäkringsbolag grönt upplyste ett gastrektomi-ingrepp på 19 000 dollar trots att hennes BMI tidigare skulle ha menade att hon inte kvalificerade sig och att hon hade fått diagnosen diabetes bara 1 år tidigare. Den 28 maj 2015 genomgick Smith operationen, som omvandlar magen från en stor påse till en smal ärm. 'Jag var in och ut på 24 timmar', säger hon. Bara 13 dagar efter operationen hade hon tappat 10 kilo, och hennes blodsockernivåer låg inom det friska området.

Efter operationen måste patienterna gå mycket försiktigt med portionsstorleken.

Hennes resultat återspeglar den senaste forskningen som verkligen har skakat viktminskningsvetenskapen. Under de senaste åren har flera studier visat att personer med typ 2 -diabetes som opereras klarar sig bättre än sina motsvarigheter som helt enkelt äter bättre och träna för att gå ner i vikt . I en nyligen genomförd studie tilldelade forskare från University of Pittsburgh slumpmässigt 61 överviktiga kvinnor och män med typ 2 -diabetes att antingen gå med i ett livsstilsprogram om att äta rätt och träna eller genomföra operationen innan de påbörjar den planen. Av studiegruppen hade 43% BMI under 35. Efter 3 år förlorade kirurgipatienter som hade gastric bypass 25% av sin kroppsvikt - i genomsnitt cirka 63 pund för någon som väger 250 (de som hade valt magbandning) förlorade 15%). Fyrtio procent av förbikopplingspatienterna hade en delvis eller fullständig diabetesrevision (två tredjedelar av dem behövde inte längre sina läkemedel), deras blodtryck sjönk med så mycket som 13 poäng och det goda kolesterolet steg 16 poäng. Samtidigt förlorade människor i gruppen äta-rätt-och-träning 5,7% av sin kroppsvikt-cirka 14 kilo för någon som väger 250-och ingen kunde gå av sina diabetesläkemedel.

Ledande forskare Anita P. Courcoulas, chef för minimalt invasiv bariatrisk och allmän kirurgi vid University of Pittsburgh Medical Center, drog slutsatsen att för personer med typ 2 -diabetes och BMI mellan 30 och 35 är 'magkirurgi överlägsen livsstilsintervention behandling ensam.' Och resultaten varar: En studie från Cleveland Clinic av 217 patienter med viktminskningskirurgi med typ 2 -diabetes fann att var fjärde var i fullständig remission och ytterligare 26% hade delvis remission efter 6 år. Blodtrycket återgick till normala nivåer för 62% av gruppen och 72% av patienterna såg sitt kolesterolnivåer nå friska siffror.

Om man opererar någon mycket tidigt i sin diabeteshistoria kan ett beslut - som det Smith och hennes läkare fattade - som väcker mest kontrovers, ge särskilt goda resultat. En studie Kashyap medförfattare, publicerad i New England Journal of Medicine förra året, fann att personer som hade haft diabetes i mindre än 8 år, och vars fall var milda nog för att inte kräva insulin, hade de bästa remissionerna.

'Att inte vänta på resultatet av livsstilsförändringar är ett smart val', säger Kashyap. Hon övervakas kirurgi för patienter vars BMI var så måttliga som 27 - bara 150 kilo för en 5'3 'kvinna - eftersom fördelarna med att inte vänta uppväger riskerna med operation.

Det lyckligaste slutet på en magkirurgisk historia är alltid densamma: På något sätt utlöser ingreppet en förändrad livsstil som fastnar, och patienten blir en ny person som äter annorlunda och tränar mer, för alltid. Intressant nog är det samma lyckliga slut som i alla stora berättelser om kost-och-träningstransformation. Så vad är mer realistiskt och säkert?

Endokrinolog Osama Hamdy, medicinsk chef för Obesity Clinical Program vid Joslin Diabetes Center i Boston, är fortfarande motståndare till 'operationen första' berättelsen. Hamdys egen forskning visar att ett allvarligt viktminskningsprogram, inklusive ett receptbelagt läkemedel för viktminskning om det behövs, också levererar diabeteskontroll eller till och med remission men är säkert, säger han, till skillnad från kirurgi. Hans senaste studie jämförde 22 personer på ett intensivt övervakat viktminskningsprogram, som inkluderade veckovisa justeringar av läkemedelsdoser för viktminskning, med 23 som opererades i magsäcken. Studien visade att operationsgruppen förlorade lite mer (29 pund mot 18 pund) och var lite mer benägna att ha hälsosamma blodsockernivåer, men de små kanterna, säger han, ignorerar elefanten i rummet - det vill säga att de hade genomgått en större operation.

Smiths diabetes är nu i remission. Om hon kan behålla det står hon inför en framtid utan mardrömmar om kronisk sjukdom.

'Viktminskningskirurgi förändrar matsmältningssystemets anatomi', säger han och citerar brister i B12 , folsyra och vitamin D. ; osteoporos; och svår hypoglykemi som några av dess otäcka biverkningar. 'Detta orsakar alla möjliga problem.' Han noterar också att 8% av tiden använder kirurger för att öppna patienten istället för att göra mindre invasiv laparoskopisk kirurgi, och påpekar att blodproppar som drabbar cirka 1,3% av operationerna kan vara dödliga.

Enligt Hamdys uppfattning tror många läkare att långsiktig viktminskning är omöjlig utan kirurgi-så de kan prata med en patient med diabetes om vikt, näring och fysisk aktivitet i en minut eller mindre innan de diskuterar operation eller medicinering. 'Folk tror att bariatrisk kirurgi är magi, och genom denna magi kommer diabetes att gå ut genom fönstret', säger han. 'Men i allmänhet är det enligt min mening överpromiserat, översålt och överskattat - och risken är underskattad.'

Men varken fetma eller diabetes är en lätt fiende att slänga åt sidan. I även den mest optimistiska forskningen som jämför protokoll är det nykter att se att vissa försökspersoner inte uppnår hälsosamma blodsockernivåer trots att de har gått ner i vikt-inte ens om de har opererats, antagit en kost-och-träning eller tagit mediciner. De komplikationer som kommer med diabetes kommer att vara med dem på lång sikt.

Adams och Smith har mer hoppfulla historier att berätta. Fem dagar efter ingreppet, när Adams kom hem från sjukhuset, dök hon in i ett nytt sätt att leva, med en flytande kost och en minimal träningsplan. 'Först kunde jag knappt gå, men jag var fast besluten att träna', säger hon. 'Så jag skulle dra en stol till min brevlåda varje dag, sedan gå fram till den, sitta och vila och sedan gå tillbaka till huset om och om igen. I slutet av dagen skulle jag dra tillbaka stolen. Så småningom kunde hon gå 7 miles på en välbekant rutt genom sitt grannskap. 'Mina grannar såg mina framsteg och började komma ut och frågade om de kunde gå med mig', minns hon.

Samtidigt är Smiths diabetes i remission. Hon är drogfri och äter noggrant för att behålla sin fördel. Hon har fått en chans till en återställning; om hon kan behålla livsstilen nu, står hon inför en framtid utan kronisk sjukdom och alla mardrömmar som följer med.

Hon säger att hon har hört om och om igen hur hon borde ha vänt sig till kost och träning för att hantera sin hälsa. 'Jag kan säga att jag aldrig haft några problem med att gå ner i vikt, men jag kunde inte hålla det borta', säger hon. Och, tillägger hon, det är inte så att den väg hon valde är mycket lättare - det kommer bara med en större sannolikhet för framgång. 'Jag var tvungen att medvetet fatta ett livslångt beslut för att ändra mitt sätt att äta. Och jag vet att jag gjorde rätt. '